《国家医疗保障局办公室关于开展智能监管改革试点的通知》发布

        近日，国家医疗保障局办公室正式印发《关于开展智能监管改革试点的通知》，标志着我国医保基金监管领域迎来了一场创新性变革。此次通知的发布，旨在通过智能监管改革试点赋能定点医药机构、赋能医保基金监管工作，实现医保基金监管的数字化转型与智能化升级，构建全方位、全流程、全环节的医保基金监管体系，从源头上遏制医保基金违法违规行为，守护好人民群众的 “救命钱”。原文如下：

• 打造事前提醒、事中拦截、事后追溯的监管闭环 ：改变传统人工审核模式效率低、覆盖面窄的弊端，借助数字化手段，对医保基金使用进行全过程监管。在医疗服务行为发生前进行智能提醒，规避潜在风险；在服务过程中实时拦截违规操作，及时纠正偏差；事后对医保基金使用情况进行追溯分析，精准定位问题，形成完整的监管链条。

   

• 推动 “两库” 落地应用 ：“两库” 即知识库和规则库，是智能监管的核心工具。通知要求各试点地区和单位细化本地化的 “两库”，使其覆盖诊疗行为、药品使用等关键环节，为智能监管提供有力支撑。通过合理区分事前提醒、事中审核、事后监管 “三道防线”，选用不同梯次的规则，提升监管的科学性和精准性。

   

• 提升数据治理能力 ：依托国家医保信息平台，实现医保数据的实时归集与动态分析，打破信息孤岛，让数据 “跑起来”，为精准监管提供坚实依据。通过对海量医疗数据的深度挖掘和分析，及时发现异常医保基金使用行为和趋势，以便快速响应和处理，提高监管的前瞻性和主动性。

   

• 维护医保基金安全 ：医保基金是群众的 “看病钱”“救命钱”，其安全关乎民生福祉。近年来，尽管医保部门持续加大对欺诈骗保行为的打击力度，但违法违规现象仍时有发生。智能监管改革试点通过事前提醒、事中拦截、事后追溯等功能，能够更及时、精准地发现和制止违法违规行为，有效减少医保基金的不合理支出，维护医保基金的安全可持续运行。
   
• 促进医疗行为规范 ：智能监管系统可以对医疗服务行为进行实时监测和分析，及时提醒医务人员遵守医保政策和诊疗规范，引导其合理检查、合理用药、合理治疗，避免过度医疗和资源浪费，促进医疗服务行为更加规范、合理，提高医疗资源的利用效率，保障参保人员得到优质、高效的医疗服务。
   
• 推动医保治理现代化 ：利用大数据、人工智能等先进技术手段开展智能监管，是医保治理模式的创新和升级。它打破了传统监管的时间和空间限制，实现了监管的自动化、智能化和精准化，提高了医保部门的监管效能和科学决策水平，推动医保治理走向现代化、专业化、精细化，为医保制度的长期稳定发展提供有力保障。